Je suis d’accord de procéder à la micro pigmentation et m’engage à suivre les instructions post procédure afin d’assurer le succès de celle-ci. Je réalise qu’à défaut de suivre les instructions, il y a une possibilité que le résultat ne soit pas celui escompté.
Je confirme que la technicienne m’a bien expliqué les directives post procédure.
Je comprends que la technicienne n’a aucun contrôle sur la façon dont mon corps réagira en matière de guérison et d’acceptation des nouveaux pigments, et suis au courant que si des ajustements sont nécessaires, des frais de 100 $ supplémentaires s’appliqueront afin de couvrir la plage horaire nécessaire pour performer ces ajustements.
Je comprends que la micro pigmentation est un tatouage, donc un art plutôt qu’une science exacte. Je comprends qu’il y a risque de complications et de conséquences suite à une telle procédure. Il y a possibilité de réaction allergique aux produits anesthésiants et/ou aux pigments utilisés. Je suis au courant que j’ai la possibilité de subir un test de pigments et/ou d’anesthésiant, et si je décide de ne pas procéder à ces tests, je réalise que la technicienne n’en est aucunement responsable et ne peut donc être tenue légalement responsable.
Je confirme que j’ai lu et compris les informations précédentes et je décide tout de même de procéder à la micro pigmentation.
Je consens à ce que ce formulaire soit signé électroniquement et conservé de manière numérique. Je comprends que ma signature électronique a la même valeur légale qu’une signature manuscrite.
Vos cicatrices guérissent-elles surélevées ?
Avez-vous une hyperpigmentation ?
Avez-vous une hypopigmentation ?
Présentement bronzé(e) ?
Des piercings à l’endroit à traiter ?
Tatouages ou micropigmentation dans le passé ?
Type de peau :
Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Utilisez-vous la contraception ?
Micropigma Tammy Gagnon m’a bien informé des risques liés à la micro pigmentation en dépit de ma condition médicale particulière. Je comprends les risques liés à la procédure pour laquelle je suis venu aujourd’hui. Nous avons eu l’opportunité d’en discuter pleinement et je prends la décision d’y aller de l’avant avec la micro pigmentation, et j’accepte l’entière responsabilité de ma décision.
J’autorise l’entreprise Micropigma Tammy Gagnon à utiliser mes images et le son de ma voix dans des vidéos ou photos promotionnelles ou pour son site web, et ce, sans rémunération. Je comprends que les vidéos ou photos peuvent être modifiées afin de rencontrer les exigences de l’entreprise.
De plus, je renonce à tout droits ou autre compensation par rapport à l’utilisation de mes images ou enregistrements vidéo.
Mes images ou enregistrement vidéo peuvent être utilisés pour les raisons suivantes :
En signant ce document, je confirme mon consentement à ce que mes images photo ou enregistrements vidéos soient utilisés via l’internet ou lors de présentation promotionnelle, et ce, sans limite de temps suivant la prise des dites photos ou vidéos.
